[별지 제16호서식]

보장구처방전

가 입 자 (세 대 주)	건강보험증번호 (사업장기호)
	성 명			주민등록번호
	주 소
수 진 자	성 명			성 별		남 · 여
	주민등록번호			가입자(세대주) 와의 관계
	주 소
장 애 명		장애상태			장애등급		급
중복장애명		장애상태			장애등급		급
처방보장구명
환 자 상 태 및 진 료 소 견 (구체적으로 기재)
. . . 요양기관 명칭(기호) : 담당의사 (서명 또는 날인) 면허번호 제 호
주) 1. 보장구처방전은 등록장애인이 보장구급여비를 지급받고자 하는 경우 의사로부터 무상으로 교부됩니다. 2. 구입한 보장구는 의사로부터 반드시 보장구검수확인서를 받아야 합니다.

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[별지 제17호서식]

보장구검수확인서

가 입 자 (세 대 주)	건강보험증번호 (사업장기호)
	성 명			주민등록번호
	주 소
수 진 자	성 명			성 별		남 · 여
	주민등록번호			가입자(세대주) 와의 관계
	주 소
장 애 명		장애상태			장애등급		급
중복장애명		장애상태			장애등급		급
보장구구입일자	구입보장구명	보장구 구입처		보장구 구입가격		기 타
보 장 구 검 수 확 인 (간략히 기재)
위와같이 보장구 검수를 확인합니다. . . . 요양기관 명칭(기호) : 담당의사 (서명 또는 날인) 면허번호 제 호
주) 보장구검수확인서는 등록장애인이 보장구급여비를 지급받고자 하는 경우 의사로부터 무상으로 교부됩니다.

210□×297□(일반용지 60g/□(재활용품))